血友病
血友病是一组先天性凝血因子缺乏
遗传性出血性疾病 它是由于血液中某些凝血因子的缺乏而导致的严重凝血功能障碍。根据缺乏的凝血因子不同可分A 
B C三类。前两者为性连锁隐性遗传 后者为常染色体不完全隐性遗传。其中包括血友病甲(因子Ⅷ AHG缺乏) 血友病乙(因子Ⅸ缺乏 PTC缺乏)及血友病丙(因子Ⅺ PTA缺乏)。血友病甲多见 约为血友病乙的七倍。
先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传 由女性传递 男性发病 控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体。患病男性与正常女性婚配 子女中男性均正常 女性为传递者;正常男性与传递者女性婚配 子女中男性半数为患者 女性半数为传递者;患者男性与传递者女性婚配 所生男孩半数有血友病 所生女孩半数为血友病 半数为传递者。约30％无家族史 其发病可能因基因突变所致。
因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病甲相同 但女性传递者中 因子Ⅸ水平较低 有出血倾向。因子X1缺乏 均导致血液凝血活酶形成发生障碍 凝血酶原不能转变为凝血酶 纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。
一 病史及症状：⑴ 病史提问：注意发病的年龄 出血的诱因 出血程度及部位 出血的程度和频度是否随年龄的增长而趋于减轻。女性是否有月经过多或产后出血过多史。⑵ 临床症状：鼻衄 牙龈出血 皮肤瘀斑常见 偶有血尿 胃肠道出血及颅内出血 关节出血罕见。外伤或手术后出血严重 且不易止血。女性月经过多。
二 体检发现：皮肤粘膜可见瘀斑 创伤部位渗血 如有关节出血可见关节肿胀 压痛 活动障碍。
三 辅助检查：1. 血象：红细胞 白细胞 血小板计数及形态正常。2. 出血时间延长或阿斯匹林耐量试验阳性。3. 活化的部分凝血活酶时间延长或正常。4. 血小板粘附率降低或正常(64.2％±8.3％)。5. 因子VIII凝血活性测定降低或正常。vWF抗原(vWF：Ag)减低或正常。血管脆性试验阳性。
四 鉴别诊断：应与血小板无力症 巨大血小板病 血友病等凝血因子缺乏性疾病鉴别。
1.血友病的发病原因有哪些
血友病甲和乙均为X连锁隐性遗传 男性发病 女性传递。血友病丙为常染色体显性或不完全性隐性遗传 男女均可发病或传递疾病。因子Ⅷ Ⅸ Ⅺ缺乏均可使凝血过程的第一阶段中的凝血活酶生成减少 而引起血液凝固障碍 导致出血倾向。因子Ⅷ是一种大分子复台物：即由小分子量的具凝血活性的Ⅷ：C和大分子量的血管性假性血友病日子(vOn Wiliehrand Factor;VWF)所组成 其中Ⅷ：C的含量很低 仅占因子Ⅷ复合物的1％。Ⅷ:C是一种水溶性球蛋白 80％由肝合成 余20％由脾 肾和单核-巨噬细胞等合成 其活性易被破坏 在37℃储存24小时后可丧失50％。血友病甲患者Ⅷ:C减低或缺乏的机理尚未明了。VWF为因子Ⅷ的载体 它具有使血小板粘附于血管壁的功能 当VWF缺乏时 则可引起出血和因子Ⅷ缺乏。
因子Ⅸ是一种由肝合成的糖蛋白 在其合成过程中需要维生素K的参与。因子Ⅺ也是在肝内合成 在体外储存时其活性稳定 故给本病患者输适量储存血即可补充因子Ⅺ。
血友病甲和乙可在新生儿期发病 但大多在2岁时发病。前者出血程度的轻重与其血浆中的Ⅷ:C活性高低有关：活性为0～1％者为重型 患者自幼年起即有自发性出血 反复关节出血或深部组织(肌肉 内脏)出血 并常导致关节畸形;2％～5％者为中型 患者于轻微损伤后严重出血 自发性出血和关节出血较少见;6％～20％者为轻型 患者于轻微损伤或手术后出血时间延长 但无自发性出血或关节出血;20％～50％为亚临床类型 仅于严重外伤或手术后有渗血现象。
血友病乙型的出血症状及轻重分型与血友甲相似 因子Ⅸ活性少于2％者为重型 很罕见;绝大多数患者为轻型。因此 本病的出血症状大多较轻。
血友病丙较为少见 杂合子患儿无出血症状 只有纯合子者才有出血倾向。出血多发生于外伤或手术后 自发性出血少见。患者的出血程度与因子Ⅺ的活性高低并不相关 有些患者的因子Ⅺ活性仅为1％ 但出血症状不严重;而有些患者的因子Ⅺ活性虽为20％ 却可有严重出血。本病患者常合并Ⅴ Ⅶ等其他因子缺乏。
2.血友病容易导致什么并发症
病毒感染并发症：1985年以前 多数接受浓缩物治疗的血友病患者感染HIV 乙肝(HBV) 丙肝病毒(HCV) 直至近几年献血员筛选及病毒灭活得到改善。
1.肝脏病变：HCV HBV感染发展成慢性活动性肝炎 慢性迁延性肝炎(50％) 肝硬化(10％-20％) 肝癌发生率高于一般人群30倍。肝功能衰竭已成为血友病患者死亡的不可忽视的原因之一。HCV治疗同非血友病患者的肝炎 α干扰素及病毒唑合用 约1/2获得长期缓解。国外对少数失代偿性肝硬化血友病患者进行肝移植 移植的肝脏产生一定的FVIII或FIX 因此血友病同时得到改善。少数患者HCV合并HIV感染 治疗棘手 死亡率大大增加。
2.获得性免疫缺陷病(AIDS)：1978-1985年 90％重型HA感染HIV AIDS成为血友病死亡的主要原因(占65％)。HIV感染引起继发性免疫缺陷 卡波氏瘤增加200倍 非霍奇金淋巴瘤增加29倍。1985年以来 随着严格献血员筛选 病毒检测及病毒灭活技术(加热法 有机溶剂加表面活性剂 亲和层析法 二步法病毒灭活)的不断改进 现已基本消除感染HIV的危险 血制品的安全性与有效性得到大大提高。治疗同其它非血友病AIDS患者。
3.血友病有哪些典型症状
由于患者血浆中缺乏某种凝血因子 患者的血管破裂后 血液较正常人不易凝结 因而会流去更多的血。体表的伤口所引起的出血通常并不严重 而内出血则严重得多。内出血一般发生在关节 组织和肌肉内部。当内脏出血或颅内出血发生时 常常危及生命。
关节出血在血友病患者中是很常见的 最常出血的是膝关节 肘关节和踝关节。血液淤积到患者的关节腔后 会使关节活动受限 使其功能暂时丧失 例如膝关节出血后患者常常不能正常站立行走。淤积到关节腔中的血液常常需要数周时间才能逐渐被吸收 从而逐渐恢复功能 但如果关节反复出血则可导致滑膜炎和关节炎 造成关节畸形 使关节的功能很难恢复正常 因此很多血友病患者有不同程度的残疾。
由于每个凝血因子的基因都是一串复杂的序列 即使是同一种类型的血友病患者 相应基因也有所不同 因而其凝血因子的活性水平也不同 据此可将血友病患者分为重型 中型和轻型。
重度血友病患者的血浆中所缺乏的凝血因子的活性程度达不到正常人的3％ 一个月内可数次出血 出血常常在没有明显原因的情况下发生 称为自发出血。关节出血很普遍。
中度血友病患者的因子活性程度为正常人的3％至6％ 他们的出血常常由小创伤导致 例如运动损伤。关节出血一般在外伤后发生。
轻度血友病患者的因子活性程度为正常人的6％至25％ 一般只在外科手术 拔牙或严重外伤后出血不止。关节出血较少。
4.血友病应该如何预防
血友病是一种遗传性出血性疾病 主要是由于先天性的原因 使一种凝血因子生成不足 造成凝血障碍 其典型表现是轻伤后出血不止 反复性关节出血也是该病的特点 多见于膝关节 其次为踝 髋 肘 腕 肩等部位。
该病目前还无法根治 为终生性疾病 只能对症治疗 如输血或输凝血因子等。关键在于日常生活中加强护理和预防 减少和避免引发出血。
血友病目前发现有三种 即血友病甲 血友病乙 血友病丙 血友病甲是由于血液中缺乏凝血因子m 而血友病乙和血友病丙则分别缺乏凝血因子k和凝血因子刀 这几种血友病都有一定的遗传规律。血友病甲和血友病乙都是性联隐性遗传。
常见的是血友病甲 特点是家族中的男性发病 而女性是该病的传递者但不发病。其他两种血友病则男女病人都有。
因该病为终生性疾病 而发病时 常较重 所以家庭内的预防和 护理对于病人的预后和日常生活质量有着非同寻常的意义。
1.病人及亲属要对该病有充分的思想认识 亲属要给予病人足够的关心和爱护 病人自己要树立自信 自立 自强生活观念 做好自我护理 最大限度地减少疾病发作和提高生活质量。
2.出血的预防和护理
(1)“出血的预防和护理” 特别注意避免创伤 到医院看病时 要向医生 护士讲明病情 尽可能避免肌肉注射。家庭内做好各种安全防范 尽量避免使用锐器 如针 剪 刀等。
(2)平时在无出血的情况下 作适当的运动 对减少该病复发有利。但有活动性出血时要限制活动 以免加重出血。
(3)关节出血时 应卧床 用夹板固定肢体 放于功能位置 限制运动 可局部冷敷和用弹力绷带缠扎。关节出血停止 肿痛消失后 可作适当的关节活动 以防长时间关节固定造成畸形和僵硬。
3.出血量较大导致贫血者 要加强贫血的护理。
5.血友病需要做哪些化验检查
? ?血友病需要做哪些化验检查：
? ? 1.筛选试验：CT正常和延长 APTT延长 凝血酶原消耗不良及简易凝血活酶生成试验异常。
2.确诊试验：凝血活酶生成试验及纠正试验可确定3种血友病。
3.FⅧ：C FⅪ抗原及活性测定较正常减低。
4.vWF：Ag测定。
5.基因诊断。
6.血友病病人的饮食宜忌
1.鱼类及海鲜：因为鱼肉中所含的20碳5烯酸可抑制血小板凝集 从而加重出血性疾病患者的出血症状。富含20碳5烯酸的鱼类有：沙丁鱼 青鱼 金枪鱼等。血友病患者应少吃脂肪含量多的海鱼 更不宜服鱼油等制品。不过 含20碳5烯酸较少的鲤鱼 比目鱼等则可少量食用。
2.黑木耳有抑制血小板聚集 防止血栓形成的作用。大蒜 洋葱 青葱 茼蒿 香菇 龙须莱及草莓 菠萝也有一定的抗凝作用。番茄 红葡萄 桔子 中含少量类似阿斯匹林水杨酸抗凝物质。另外 紫菜 海带 辣椒中也有抗凝物质。
3.维生素E 有防止血栓形成的功能。
有益于身体的食物：牛奶 大枣 藕 山药 桂圆 花生 蜂蜜 蜂王浆 各种新鲜蔬菜与水果 动物的肝脏与血 瘦猪肉 牛肉 驴肉 鸡肉 鸭肉 鹅肉 甲鱼 乌龟 泥鳅 鳝鱼等。不益于身体的食物：狗肉 乌鸡 鲜鱼 木耳 辣椒 白酒等。
中医学觉得 血友病属气血吃亏之症 饮食不宜偏热性 辛辣 美味之类的食物 如羊肉 狗肉 辣椒 肥肉以及烟酒之类。因为此类食物可诱发出血而毁伤脾胃。
体质虚弱 气血两亏的患者可服用牛奶粥 人参粥 年夜枣粥 山药粥 木耳粥 黄芪粥 鸡汁粥等;如出血不止可服用木耳粥 柿饼粥 荠菜粥 荷叶粥等。
建议服用的维生素：
1.维生素K：为肝脏合成凝血酶原和凝血因子的必需物质 维生素K缺乏时会造成凝血障碍。本品还有镇痛作用。
2.维生素C：降低毛细血管的通透性 加速血液凝固。
7.西医治疗血友病的常规方法
本组疾病尚无根治疗法。
一 预防出血 自幼养成安静生活习惯 以减少和避免外伤出血 尽可能避免肌肉注射 如因患外科疾病需作手术治疗 
在术前 术中和术后输血或补充所缺乏的凝血因子。
二 局部止血 对表面创伤 鼻或口腔出血可局部压迫止血 或用纤维蛋白泡沫 明胶海绵沾鲜血或血浆局部压迫止血 亦可用棉球或纱布沾组织凝血活酶或凝酶敷于伤口处。早期关节出血者 宜卧床休息 并用夹板固定肢体 放于功能位置 亦可用局部冷敷 并用弹力绷带缠扎。关节出血停止 肿痛消失时 可作适当体疗 以防止关节畸形 严重关节畸形可用外科矫形治疗。
三 替代疗法 本疗法的目的是将患者所缺乏的因子提高到止血水平 以治疗或预防出血。
1 输新鲜全血采血后6小时内输给患者 剂量为1rn1/kg 可提高患者血中因子Ⅷ10％。因子Ⅷ的半衰期为12～14小时 其活性在每次输血后48～72小时已大多消失 故其疗效仅能维持2天左右。输血适用于轻症患者。
2 输血浆血友病甲患者宜输新鲜血浆 按1m/kg输注可提高因子Ⅷ水平2％ 血友病乙患者可输储存5天以内的血浆 一次输入量不宜过多 以10ml/kg为宜。
3 因子Ⅷ Ⅸ浓缩剂为干冻制品。按每1U/kg输入因子Ⅷ 可提高血浆内因子Ⅷ活性约1％ 但输同样剂量的因子Ⅸ仅可提高其活性0.5％～1％。输入这两种因子的任何一种需每隔12小时1次 以维持血浆中有效浓度 控制出血。
四 药物治疗 ①凝血酶原复合物：含有因子Ⅸ 适用于治疗血友病乙;②1-脱氨-8-精氨酸加压素(DDAVP)：有提高血浆内因子Ⅷ活性和抗利尿作用 可用于治疗轻型血友病甲患者 减轻其出血症状。此药能激活纤溶系统 故需与6-氨基已酸或止血环酸联用;③其他：雄性化激素达那唑(danazol)和女性避孕药复方炔诺酮均有减少血友病甲患者的出血作用 但其疗效均逊于替代疗法。
五 基因治疗 血友病乙的基因疗法己获成功。